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案例1
病史摘要：
患者为51岁女性，因体检AFP持续反复升高。每月AFP分别为4590、3759、5160，CEA一直正常。b超和CT显示肝脏(S2，3和8段)占据一个空间，临床怀疑肝癌，因此在腹腔镜下进行活检。
病理：活检组织细胞结构紊乱，不排除外部肿瘤病变。18F-FDG PET/CT显示：
图A为全身PET MIP，图B和图C为胃底部胃壁随代谢增加而不均匀增厚，最大SUV为7.0；图D和E显示了肝胃间隙和胃小弯处的多个高代谢肿大淋巴结。
SUV最大值6.0；肝脏S3段，高代谢呈斑片状略低密度，最大SUV为6.2。结合病史，认为是胃底部肝样腺癌，肝胃间隙有淋巴结转移可能，胃小弯，肝左叶术后炎性病变与转移相鉴别。胃镜检查后病理证实，
符合胃肝样腺癌的变化。
案例2
病史摘要：
患者，男，70岁，因“腹痛10多天”来就诊，查血肿瘤指数，AFP: 7986 CEA: 12.96，有乙肝病史，临床怀疑肝癌的可能；腹部b超和CT肝脏无明显异常。18F-PET/CT显示：
图a是全身PET MIP图；图B、C、D、E:胃体部胃壁凹凸不平增加增厚，累及胃壁全层，部分突出浆膜外，伴放射性摄取增加，最大SUV为6.0；图f和g显示胃周围的淋巴结增大，一些代谢增加。
SUV最大值3.7；考虑是胃体恶性肿瘤(可能是胃肝样腺癌)，胃周围多发淋巴结转移。胃镜后病理证实：胃肝样腺癌。
案例3
病史摘要：
患者，女，66岁，因“反复腹痛3个多月，最近加重1周”就诊，查血瘤指数，AFP:138.92 CEA 5.9；无乙肝病史；腹部CT增强显示肝脏多处病变。
转移的可能性大；腹膜后和肺门区多发性淋巴结转移。随后的PET显示：
图A为全身PET MIP图，显示胃角小弯侧局部胃壁随放射性摄取增加而略增厚，最大SUV为6.9；肝脏中有多个结节状和块状高代谢病灶，
SUV最大值5.8；左侧锁骨上窝、肺门区、腹膜后有多个高代谢肿大淋巴结，最大SUV为7.2；考虑胃恶性肿瘤(胃肝样腺癌)多发性转移。胃镜后病理：符合胃肝样腺癌的改变。
胃肝样腺癌概述
胃肝样腺癌(GHA)是一种罕见的特殊类型胃癌，是指原发于胃黏膜，具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的一种胃癌。
大多数患者可以检测到血清和肿瘤组织中甲胎蛋白的升高。胃肝样腺癌实际上可以分为三种：无甲胎蛋白的胃肝样腺癌、有甲胎蛋白的胃肝样腺癌和有甲胎蛋白但无肝细胞癌分化的胃癌。
其中，48%的胃肝样腺癌不产生甲胎蛋白。所以甲胎蛋白升高只是胃肝样腺癌的一个重要特征，不是必要条件。血清甲胎蛋白的检测和甲胎蛋白免疫组化染色有助于提高两者的诊断。
在影像诊断中，不做过多区分。
因为胃肝样腺癌的血管和淋巴管的侵犯、淋巴结转移和肝转移均高于普通胃癌，尤其是肝转移率为75.6%，5年生存率仅为9%。有甲胎蛋白产生但无肝细胞癌分化的胃癌肝转移率低于胃肝样腺癌，但仍高于普通胃癌。
存活率也低。鉴于其高肝转移率和低生存率，在临床诊断和治疗中有必要将胃肝样腺癌与普通胃癌区分开来。
诊断
GHA患者多为中老年男性，好发于胃窦，尤其是胃窦小弯侧。血清AFP可升高，肝转移常见，预后差。胃肝样腺癌没有特殊的影像学特征。主要CT表现为：胃壁增厚和不均一性，
有偏心性表现突入管腔，可见软组织肿块，多发溃疡，密度不均。GHA与正常胃壁CT平扫呈等密度，对比病灶小，易漏诊。当GHA转移到肝脏时，影像学表现多种多样，大多数类似于肝细胞癌。
极少数能呈现出“快进快出”的特点。
由于胃镜活检是一种浅表的、有限的检查，肝细胞的分化区往往位于肿瘤组织的深部，因此术前诊断GHA尤其困难。大多数患者只能依靠术后病理组织和免疫组化结果做出诊断。
18F-PET/CT全身检查不仅可以将CT图像表现与PET的高代谢肿瘤摄取相结合，还可以更准确地发现更细微、更隐蔽的胃部病变，从而更准确地提示临床内镜病理取材，还可以联合评估全身其他器官的转移情况。
这有助于临床获得准确的肿瘤TNM分期。
2.鉴别诊断
由于GHA的临床病理特征与肝细胞癌(HCC)相似，因此GHA患者，尤其是HCC高发地区的患者，很容易被误诊。可从以下几个方面鉴别：(1) HCC患者有肝炎或肝硬化病史，
但是GHA患者没有这个特征；HCC原发于肝脏，很少转移到胃。HCC转移到胃壁时，先侵入胃的浆膜层，呈结节状凸出于黏膜表面，而GHA易发生肝转移，GHA是胃黏膜上皮或腺体处的癌变。
向浆膜层浸润生长，在PET/CT上显示非常直观的影像表现；HCC超过3cm才有中心坏死(10% ~ 40%)，GHA肝转移常见，甚至1cm结节，在PET/CT上更明显。
HCC动态增强CT表现为典型的“快进快出”表现，但大多数来自GHA的肝转移瘤不具有这种典型表现。
3.治疗和总结
由于GHA转移概率高、进展快、恶性度高，治疗主要包括手术、全身化疗、局部介入、MDT治疗等综合治疗。早期诊断和R0切除是治疗胃肝样腺癌的关键。
临床诊断的关键在于对肿瘤进行准确的TNM分期。因此，在以肝脏为首发症状的患者中，如果诊断HCC的证据不足，应考虑GHA伴肝转移的可能性，建议进行全身PET/CT检查，寻找原发病灶，避免误诊漏诊。
并辅助肿瘤TNM临床分期，从而制定下一步治疗方案和评估肿瘤预后，为肿瘤患者争取更好的治疗时机。
作者简介
段玉娇
尚高医学影像诊断中心核医学科
毕业于湖南中医药大学医学影像专业，2018年开始从事核医学PET/CT诊断；参加全国放射学会、省放射学会等学术会议，为中华医学会核医学分会病例分析和就业做出贡献。
擅长：熟悉和掌握全身各系统的PET/CT诊断，对常见病和疑难杂症的影像诊断，尤其是肺部和淋巴瘤的诊断有一定的临床经验和研究。
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