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中西医结合治疗幽门螺杆菌:2018年最新共识说了什么?中药幽门螺旋杆菌治疗

时间:2024-07-04 05:42:23 作者:小编 阅读:0°C

近10多年来,国内已有一系列中西医整合治疗幽门螺杆菌的多中心临床研究,取得了很好疗效,得到了广泛交流和应用,这些研究为制定《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》(下称共识)奠定了基础,提供了理论依据。在当前幽门螺杆菌耐药情况下,联合中医药治疗是当前治疗幽门螺杆菌感染相关疾病的新手段。

介绍

幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发生发展密切相关。随着幽门螺杆菌治疗的广泛开展,其耐药性增高、根除率逐渐下降,幽门螺杆菌感染的有效治疗面临挑战。近10年来,国内开展了一系列中西医结合治疗幽门螺杆菌的多中心临床研究,取得了良好的效果,得到了广泛的传播和应用。这些研究为《全国中西医结合治疗幽门螺杆菌相关疾病与证候共识》(以下简称《共识》)的制定奠定了基础,提供了理论依据。

本共识共包含18个临床问题,每个问题对应一个表述,每个表述有3个选项(完全同意、基本同意、不同意)供专家组选择,当每个表述的完全同意+基本同意率超过80%时即达成共识。

临床问题1:14天疗程的铋剂四联疗法是目前国内外推荐的主要幽门螺杆菌根除方案,临床上如何理解和合理应用该方案?

铋剂四联疗法,疗程为14天,是目前首选的推荐方案,但抗生素的选择和疗程必须根据当地幽门螺杆菌

幽门螺杆菌的耐药性因人而异、因地而异,若配合中医治疗,不但可以提高幽门螺杆菌的根除率,还有利于缓解症状,减少治疗期间的不良反应,还可能缩短抗生素治疗的疗程(临床问题10-14)。

临床问题2:幽门螺杆菌根除率逐渐下降的原因是什么?

幽门螺杆菌根除失败的原因有很多,包括治疗不规范、治疗方案不适合患者、患者依从性差、幽门螺杆菌耐药等。其中,幽门螺杆菌耐药是幽门螺杆菌根除率越来越低的主要原因。因此,如何避免幽门螺杆菌耐药是提高幽门螺杆菌根除率的关键。从群体角度看,规范使用抗生素是降低抗生素耐药性的关键;从个体角度看,选择敏感抗生素、进行“个体化整体治疗”是提高根除率的关键。

临床问题3:通过延长疗程、加大药物剂量是否可以提高幽门螺杆菌的根除率?

为了提高幽门螺杆菌的根除率,幽门螺杆菌治疗疗程已逐渐由7天延长至10天、14天。能否进一步延长?目前国内外幽门螺杆菌治疗的共识是疗程≤14天,但在挽救治疗中,可优化甲硝唑剂量(增加至1.6g/d)以克服其耐药性。但无论是延长疗程还是增加药物剂量,不良反应都会相应增加。

临床问题4:反复治疗幽门螺杆菌对肠道菌群有影响吗?

在接受重复治疗的患者中,部分患者可能因重复使用抗生素而出现敏感菌逐渐减少、耐药菌增加,导致肠道各类菌群比例改变而发生肠道菌群失调,部分患者的胃肠道症状可能与肠道菌群失调有关。

临床问题五:如何正确理解和应用幽门螺杆菌相关共识?

该共识对临床医师具有重要的指导作用,但其具体应用必须因人而异、因地而异,强调个体化治疗。对于反复治疗失败者,应根据当地幽门螺杆菌耐药监测情况和患者具体情况选择合适的治疗方案。

临床疑问六:如何理解“难治性幽门螺杆菌感染”?

共识的基本原则适用于大多数患者,但并不涵盖所有患者,有可能有少部分患者按共识治疗后仍反复失败,反复按共识治疗仍失败的患者,可归类为“难治性幽门螺杆菌感染”。

临床问题7:如何定义“难治性幽门螺杆菌感染”?

对于“可治愈的幽门螺杆菌感染”,很难给出一个确切的定义,但一般来说,必须遵循以下几个原则:

(1)3年内≥3次采用《共识》中的“铋剂四联疗法”治疗失败;(2)每个疗程为10~14天(含≥1个14天疗程);(3)每次治疗均按共识要求足额完成;(4)符合治疗指征。

临床问题8:治疗“难治性幽门螺杆菌感染”的基本原则是什么?

实行个体化治疗,遵循以下基本原则:

(1)首先选择敏感、不易产生耐药性或耐药率较低的抗生素,如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等。敏感抗生素的选择因人而异、因地而异;

(2)但对于同时使用过上述三种抗生素,或对其中两种抗生素均未产生反应的患者,建议治疗前进行药敏试验,选择敏感抗生素;

(3)对多次失败,需要继续治疗的患者,必须先进行“个体化整体评估”。

临床问题9:对多次幽门螺杆菌治疗失败的患者,如何进行“个体化整体评估”?

对多次幽门螺杆菌治疗失败的患者进行“个体化整体评估”,是经验性治疗的前提,也是选择二次治疗策略的依据。评估内容包括:

(1)有无慢性萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等明显胃黏膜病变;

(2)幽门螺杆菌根除治疗失败的原因,如耐药性、患者依从性差、对常用抗生素过敏、不健康的生活习惯等;

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(3)是否存在高龄、严重躯体疾病等不利因素;

(4)是否因重复治疗导致胃肠道菌群失衡;

(5)是否有青霉素过敏;

(6)是否有明显影响依从性的胃肠道症状;

(7)既往治疗方案、治疗时机是否恰当;

(8)幽门螺杆菌生物学行为是否发生改变(当幽门螺杆菌在胃体定植时,引起胃粘膜萎缩,泌酸减少,细菌球形化,从而改变其生物学行为,变得不易根除);

(9)其他因素,如宿主CYP2C19基因多态性对质子泵抑制剂(PPI)代谢的影响、幽门螺杆菌菌株类型及毒力的影响、药物相互作用、不良生活习惯等。

临床问题10:目前有没有什么基础研究证实中药对幽门螺杆菌有抗菌或杀菌作用?其可能的作用机制是什么?

基础研究已证实,一些中药、含中药单体及黏膜保护剂在体外或体内动物实验中,有确切的作用。

具有抗菌或杀菌作用,对耐药菌株也有杀灭作用,研究表明其作用机制可能是抑制幽门螺杆菌功能蛋白的合成,破坏细胞结构,抑制生物膜合成,抑制毒力因子的释放,减少黏附,调节免疫反应,释放炎症因子,调节胃内微生态,增强抗生素的抗菌活性。

临床问题11:有没有临床研究证实中医药对根除幽门螺杆菌、缓解临床症状的有效性?

全国多中心随机平行对照临床研究表明,三联或四联疗法联合中药治疗可明显提高幽门螺杆菌的根除率,且可减轻三联或四联疗法的药物不良反应,对幽门螺杆菌治疗失败的患者也可取得良好的效果,包括根除率、症状等。在目前幽门螺杆菌耐药的形势下,联合​​中药治疗是治疗幽门螺杆菌感染相关疾病的一种新手段。

临床问题12:中药四联疗法(中药+PPI)与铋剂四联疗法一样有疗效吗?

全国多中心随机平行对照临床研究显示,在慢性胃炎患者的初治及补救治疗中,某种中药四联疗法的幽门螺杆菌根除率与铋剂四联疗法相当,但中药四联疗法在改善消化不良症状方面具有优势,且中药联合治疗组的不良反应明显减少。

临床问题13:中西医结合治疗幽门螺杆菌相关疾病是否可以缩短抗生素治疗疗程?

中西医结合治疗幽门螺杆菌相关疾病,可以缩短抗生素疗程,减少治疗过程中的不良反应。全国多中心临床研究表明,10天四联铋剂疗法联合中药在幽门螺杆菌相关疾病的抢救治疗中取得了良好的效果,不仅减少了抗生素的使用,而且取得了非常理想的幽门螺杆菌根除率。

临床问题14:铋剂四联疗法联合中药治疗幽门螺杆菌相关疾病的根除率是否优于单纯使用铋剂四联疗法14天?

临床研究证实,14天疗程的铋剂四联疗法联合中药治疗,不仅幽门螺杆菌根除率优于铋剂四联疗法,而且不良反应明显减少,对于幽门螺杆菌治疗反复失败的患者来说,是一个更好的选择。

临床问题15:对于多次治疗失败的患者,应暂停抗幽门螺杆菌治疗(即“踩刹车”),应如何认识和处理?

由于幽门螺杆菌为了保护自己不受抗生素的影响而变形为球形,导致根除失败。为了恢复其活性,通常需要停止抗幽门螺杆菌治疗3-6个月,即所谓的“踩刹车”。但这些反复治疗失败的患者,除了暂时停止抗幽门螺杆菌治疗外,还应进行“个体化整体评估”(临床问题4、9)和整体治疗(临床问题8,即首先为下一次根除幽门螺杆菌做好充分准备(临床问题16),然后再进行规范的抗幽门螺杆菌治疗)。

临床问题16:针对“难治性幽门螺杆菌感染”相关疾病,如何实现“个体化整体治疗”?

针对“难治性幽门螺杆菌感染”的经验性治疗,是“标本兼治、分阶段的综合治疗”,具体分为以下三个阶段:

(1)治疗准备前的个体化治疗。此阶段治疗的目的是筛选出患者不利于规范治疗的情况,如患者有肠道菌群失调,则应进行菌群调整,有明显消化道症状者,应缓解症状,增加患者对规范治疗的依从性,也可服用中药进行辨证论治。在准备阶段,虽然用药时间和药物因人而异,但抗生素及任何对幽门螺杆菌有抑制作用的药物均不宜使用。

患者症状缓解后应停药至少2周,治疗前需复查C-UBT检测,阳性者方可进入第二阶段根除幽门螺杆菌治疗。(2)抗生素个体化杀菌治疗。(3)巩固治疗效果的个体化治疗。对症状明显的患者可给予对症治疗。治疗期间出现肠道菌群失衡的患者可服用益生菌2周。

临床问题17:如何认识和应用幽门螺杆菌治疗新途径——幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗?

治疗幽门螺杆菌感染的途径有两种:(1)抗生素的直接杀灭作用;(2)非抗生素药物的作用:通过影响炎症因子、强化黏膜屏障、改变胃内微环境、影响幽门螺杆菌在胃内的黏附和定植,从而抑制或消除幽门螺杆菌的非抗生素作用。“幽门螺杆菌治疗新途径”是指合理应用中药、益生菌、黏膜保护剂等非抗生素药物治疗幽门螺杆菌感染相关疾病。

临床问题18:如何“病证”结合、标本兼治?

“证”是中医基础与临床的衔接点,也是中医治疗的关键环节。“病证”结合、辨证论治是目前中医治疗幽门螺杆菌相关疾病的基本原则。辨证论治是一种个体化治疗,就是根据每个患者的症状、体征、舌脉特点确定中医证型,然后根据不同的证型给予不同的方剂(包括中成药)进行治疗。中医治疗主要是通过整体调节,对幽门螺杆菌也有一定的直接抑制和杀灭作用,中医治疗可以改善幽门螺杆菌患者的临床症状,提高患者的生活质量。

来源:胡福莲,张生生. 中西医结合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”全国共识[J]. 胃肠肝病杂志. 2018.27(9):1008-1016.

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